U kunt zich aanmelden door onderstaand formulier in te vullen en te versturen. Zodra het formulier binnen is zal Yes We Can Clinics contact met u opnemen om de persoonlijke intake in te plannen.
Dit kan al binnen enkele weken, zie actuele wachttijden.
Na aanmelding wordt de jongere altijd uitgenodigd voor een intakegesprek, samen met zijn ouders / verzorgers.
Tijdens dit gesprek wordt bekeken of het programma van Yes We Can Clinics aansluit bij de huidige problematiek van de jongere.
Als u nog vragen heeft, kunt u Yes We Can Clinics op
werkdagen van 9.00 tot 18.00 uur bereiken op telefoonnummer 040 - 211 0311.
Yes We Can Clinics zal uw vragen, aanmelding en alle persoonlijke gegevens vertrouwelijk behandelen.
Alle velden moeten worden ingevuld.
Gegevens Deelnemer
Achternaam
Voornaam
Geslacht
Man Vrouw
Adres
Postcode
Plaats
Land
Nationaliteit
Telefoon
E-mailadres
Geboortedatum
BSN nummer
Verzekerd bij
Verzekering- of polisnummer
Aanvullend verzekerd
Ja Nee
Woonsituatie
Schoolgaand
Ja Nee
Werkend
Ja Nee
Gezin en Gezag
Huidige gezinssamenstelling deelnemer
Zijn de ouders gescheiden?
Ja Nee
Indien gescheiden, bij wie ligt het gezag?
gedeeld gezag
bij de vader
bij de moeder
anders, nl.
Zijn beide ouders op de hoogte van de intake bij Yes We Can Clinics?
Ja Nee
Is er sprake van een ondertoezichtstelling?
Ja Nee
Zo ja: Wie is de gezinsvoogd?
Zo ja: Wat is zijn / haar telefoonnummer?
Is er sprake van een voogdij?
Ja Nee
Zo ja: Wie is de voogd?
Zo ja: Wat is zijn / haar telefoonnummer?
Is de gezinsvoogd of de voogd op de hoogte van de intake bij Yes We Can Clinics?
Ja Nee
Zijn er verder bijzonderheden m.b.t. het gezin van herkomst?
Problematiek Deelnemer
Welke problematiek(en) is(zijn) van toepassing op de deelnemer:
Gezinsproblematiek
Zeer lage eigenwaarde
Vroegtijdige schoolverlating
Problemen met autoriteiten
Liegen, manipuleren, bedriegen
Gedragsstoornis (bijv. ADHD, PDD/NOS)
Welke:
Gameverslaving
Alcoholmisbruik
Softdrugsmisbruik
Harddrugsmisbruik
Eetstoornis
Loverboysituatie
Anders nl.
Kunt u in een paar zinnen de problematiek van de deelnemer omschrijven:
Wie is de huisarts (achternaam):
Adres huisarts
Plaats huisarts
Is de deelnemer in behandeling bij een therapeut, psycholoog, psychiater of jeugdzorg?
Ja Nee
Zo ja, bij wie:
Heeft de deelnemer eerder een psychiatrische opname gehad?
Ja Nee
Zo ja, waar:
Gebruikt de deelnemer medicijnen?
Ja Nee
Zo ja, welke:
Zijn er overige zaken waarvan wij als organisatie op de hoogte moeten zijn?
Hoe heeft u ons gevonden?
Via:
Typ a.u.b. de volgende code over
Lh52A
Wilt u vrijblijvend meer informatie?
Bel dan 040 211 0311
Jeugdzorg voor jongeren tussen de 13 en 21 jaar voor:
