Aanmelden voor een intake

Bedankt voor uw interesse en vertrouwen in Yes We Can Clinics. We zijn enorm trots dat u deze stap samen met ons wilt zetten! U kunt een aanvraag doen voor uzelf of voor uw kind, of voor iemand waar u zorgen om heeft.

Nadat u het formulier voor een intake volledig heeft ingevuld en verstuurd, ontvangt u van ons een e-mail over het vervolg van uw aanvraag en de zaken die geregeld moeten worden om de intake goed te laten verlopen. We nemen binnen 3 dagen telefonisch contact met u op. Dat kan zijn om een intake te plannen of om nog nadere informatie te vragen.

Let op: via deze pagina kunt u zien wat de wachttijden van onze behandelingen zijn en op de pagina over vergoedingen vindt u informatie over het eigen risico (alleen als deelnemer 18+ is). 

In het aanmeldformulier vragen we wat uw voorkeur heeft: de ambulante dagbehandeling of klinische behandeling. Dit gaat enkel om een voorkeur. Ons team zal samen met u onderzoeken welke behandeling het meest passend is.

Meer weten?

Als u nog vragen heeft, kunt u altijd contact met ons opnemen. Wij staan u graag te woord via +31 (0)40-2110311, op werkdagen van 8:30 tot 18:00 uur. U kunt natuurlijk ook gebruikmaken van ons contactformulier.
 
Informatie: Contactpersoon / Aanmelder


Kliniek of ambulante dagbehandeling



Let op: u geeft hier uw voorkeur aan. Ons team kijkt samen met u welke behandeling het meest passend is.
Naam contactpersoon



Adres contactpersoon
Volgende stap: Gegevens deelnemer
Gegevens deelnemer
Naam



Adres
Terug Volgende stap: Situatie deelnemer
Situatie deelnemer








Gegevens ouder(s) verzorger
Terug Volgende stap: Problematiek
Problematiek










Gegevens huisarts en andere hulpverleners
Voor de behandeling en een soepel aanmeldproces is het belangrijk dat zo veel mogelijk informatie beschikbaar is. Zou u daarom de onderstaande gegevens waar mogelijk willen invullen?
Om te beoordelen of Yes We Can passend kan zijn vragen we indien nodig informatie op bij eerdere hulpverleners. Dat doen wij alleen met uw toestemming. Als u zelf de aanmelder bent én 16 jaar of ouder kunt u eventueel hieronder toestemming geven om informatie op te vragen.




Terug Volgende stap: samenvatting