Aanmelden voor een intakegesprek

Aanmelden voor een intakegesprek bij Yes We Can Clinics

Bedankt voor uwinteresse en vertrouwen in een behandeling bij Yes We Can Clinics. We zijn enorm trots dat u deze stap samen met ons wilt zetten! Nadat u onderstaand formulier heeft ingevuld, ontvangt u van ons een balangrijke e-mail over het vervolg van de procedure. Neemt u deze alstublieft goed door.

Heeft u nog vragen? Wij staan u graag te woord via +31 (0)40-2110311, op werkdagen van 8:30 tot 18:00 uur. U kunt natuurlijk ook gebruikmaken van ons contactformulier.

 
Informatie: Contactpersoon / Aanmelder
Naam


Adres
Met het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van mijn aanmelding bij Yes We Can Clinics. Deze gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden en kunnen te allen tijde op mijn verzoek weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens, zie ons privacystatement.
Volgende stap: Gegevens deelnemer
Gegevens deelnemer
Naam


Gebruik dezelfde adresgegevens als contactpersoon
Adres


Terug Volgende stap: Problematiek deelnemer
Problematiek








Gegevens huisarts



Denk aan het meenemen van de medicatielijst bij de intake.
Terug Volgende Stap: Gezinssituatie
Gezinssituatie


Jongere tot 18 jaar
Is de deelnemer jonger dan 18 jaar, dan verwacht de gemeente sinds 1 januari 2015 dat zij op de hoogte wordt gesteld van de aanmelding bij Yes We Can Clinics. De reden hiervoor is dat de gemeente de kosten van de behandeling vergoedt aan Yes We Can Clinics. Yes We Can Clinics is hierdoor genoodzaakt de NAW-gegevens van de deelnemer door te geven aan de gemeente. Mocht u hier bezwaar tegen hebben, laat het ons dan weten. U hoeft zelf geen contact op te nemen met de gemeente.







Bij scheiding krijgen ouders in principe een gedeeld gezag over hun kinderen, tenzij anders is uitgesproken door een rechter. Er is dan een beschikking opgesteld waarin het gezag staat beschreven. Voor een eventuele klinische behandeling is er toestemming nodig van de wettelijk vertegenwoordiger(s) van een minderjarige.



Indien uw kind minderjarig is, is het noodzakelijk dat beide gezaghebbende ouders op de hoogte zijn van de aanmelding en bereid zijn om toestemming te geven.
Gegevens ouder(s) verzorger
Contactgegevens van een van de ouders zijn niet verplicht voor volwassenen







LET OP: mocht er nog geen contact zijn dan hoeft u dit NIET zelf te doen, want Yes We Can Clinics zal dit contact leggen.
Gegevens contactpersoon gemeente


Yes We Can Clinics biedt een zeer intensieve klinische behandeling. Bij de intake wordt op grond van enkele criteria gekeken of deze zorg passend is. Zie de pagina "inclusiecriteria" voor meer informatie.
Terug Volgende stap: samenvatting
Ingevulde informatie
Terug Verstuur aanmelding