Aanmelden voor een intakegesprek

Home › Aanmelden voor een intakegesprek

Aanmelden voor een intakegesprek bij Yes We Can Clinics

Bedankt voor uw interesse en vertrouwen in een behandeling bij Yes We Can Clinics. We zijn enorm trots dat u deze stap samen met ons wilt zetten! Nadat u onderstaand formulier heeft ingevuld, ontvangt u van ons een belangrijke e-mail over het vervolg van de procedure. Neemt u deze na het aanmelden alstublieft goed door.

Heeft u nog vragen? Wij staan u graag te woord via +31 (0)40-2110311, op werkdagen van 8:30 tot 18:00 uur. U kunt natuurlijk ook gebruikmaken van ons contactformulier.

Ik meld aan: *

mezelf voor een intake.
iemand anders voor een intake.

Ik meld aan met als voorkeur *

Klinische behandeling Hilvarenbeek (meer informatie).
Ambulante dagbehandeling Eindhoven (meer informatie).
Geen voorkeur

Let op: u geeft hier uw voorkeur aan. Ons team kijkt samen met u welke behandeling het meest passend is.

Aanhef *

Dhr.
Mevr.
Geen aanhef

Voornaam (optioneel)

Achternaam *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Land (optioneel)

Telefoonnummer 1 *

Telefoonnummer 2 (optioneel)

E-mailadres *

Relatie tot deelnemer *

Wat is uw relatie tot de deelnemer? *

Ik ga akkoord. Met het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden verwerkt, gebruikt en volgens de wettelijke termijn worden bewaard, ten behoeve van de verwerking van mijn aanmelding bij Yes We Can Clinics en de financier. Deze gegevens worden niet gebruikt voor andere doeleinden, niet verstrekt aan derden en kunnen op mijn verzoek worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens, zie ons privacyreglement. *

Volgende stap: Gegevens deelnemer

Aanhef *

Dhr.
Mevr.
Geen aanhef

Voornaam *

Achternaam *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Land *

Geboortedatum *

Geboorteland (optioneel)

Nationaliteit (optioneel)

Telefoonnumer (optioneel)

E-mailadres (optioneel)

Burgerservicenummer *

Terug Volgende stap: Situatie deelnemer