Aanmelden voor een intake

Bedankt voor uw interesse en vertrouwen in Yes We Can Clinics. We zijn enorm trots dat u deze stap samen met ons wilt zetten.

Nadat u het formulier voor een intake volledig heeft ingevuld en verstuurd, ontvangt u van ons een e-mail over het vervolg van uw aanvraag en de zaken die geregeld moeten worden om de intake goed te laten verlopen. Na uw aanmelding nemen wij binnen een werkdag telefonisch contact met u op om u extra vragen te stellen. 

Let op: via deze paginakunt u zien wat de wachttijden van onze behandelingen zijn en op de pagina over vergoedingen vindt u informatie over het eigen risico (alleen als de deelnemer 18+ is).

Meer weten?

Als u nog vragen heeft, kunt u altijd contact met ons opnemen. Wij staan u graag te woord op werkdagen van 8:30 tot 18:00 uur via +31 (0)40-2110311. U kunt natuurlijk ook gebruikmaken van ons contactformulier.

Aanmelden
      
Contactgegevens aanmelder
         
            
            
      
Een gezaghebber is de persoon die het ouderlijk gezag over een kind heeft. Dit kan een of beide ouders zijn, of iemand anders die door de rechter is aangewezen. De gezaghebber beslist over belangrijke zaken, zoals school, zorg en opvoeding.
Gegevens gezaghebber
Ik wil aanmelden
         
Mijn contactgegevens
         
Met het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden verwerkt, gebruikt en volgens de wettelijke termijn worden bewaard, ten behoeve van de verwerking van mijn aanmelding bij Yes We Can Clinics en de financier. Deze gegevens worden niet gebruikt voor andere doeleinden, niet verstrekt aan derden en kunnen op mijn verzoek worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens, zie ons privacyreglement..
Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA. Het privacybeleid en de servicevoorwaarden van Google zijn van toepassing.
Stel een vraag