Aanmelden voor een intakegesprek

Belangrijke informatie over uw aanmelding

Na aanmelding wordt u, ouders en/of verzorgers en jongere, uitgenodigd voor een intakegesprek. Tijdens het persoonlijke intakegesprek wordt bekeken of het programma van Yes We Can Clinics aansluit bij de problematiek van de jongere. Om alles gestroomlijnd te laten verlopen vragen we u voorafgaand aan het intakegesprek een verwijzing te regelen bij uw huisarts. Dat kan hij/zij elektronisch doen via www.zorgdomein.com

Let op: een verwijzing van uw huisarts via Zorgdomein is geen automatische aanmelding bij Yes We Can Clinics. Uw aanmelding kan pas in behandeling genomen worden nadat u het aanmeldformulier op onze website ingevuld en verzonden heeft.

Voor jongeren die nog geen 18 jaar zijn (en dit tijdens de behandeling ook niet worden) kan de verwijzing ook plaatsvinden door het wijkteam of CJG van de gemeente, of door een gecertificeerde instelling (bijvoorbeeld jeugdreclassering).

Ook vragen we u bij de intake de volgende documenten mee te nemen:

  • Geldig identiteitsbewijs van deelnemer
  • Zorgpas of zorgpolis
  • Medicatielijst apotheek
  • Rapportage eerdere hulpverlening
  • Toestemmingsverklaring gezaghebbende ouder (indien de ouder niet aanwezig is bij intake)

Yes We Can Clinics zal uw vragen, de aanmelding en alle persoonlijke gegevens vertrouwelijk behandelen. Heeft u vragen over Yes We Can Clinics of de inschrijving, of heeft u na uw aanmelding geen bevestigingsmail ontvangen? Neem contact op door het contactformulier in te vullen of te bellen naar +31 (0)40 – 211 0311

 
Informatie: Contactpersoon
Naam


Adres
Met het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van mijn aanmelding bij Yes We Can Clinics. Deze gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden en kunnen te allen tijde op mijn verzoek weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens, zie ons privacystatement.
Volgende stap: Gegevens deelnemer
Gegevens deelnemer
Naam


Gebruik dezelfde adresgegevens als contactpersoon
Adres


Terug Volgende stap: Problematiek deelnemer
Problematiek








Gegevens huisarts



Denk aan het meenemen van de medicatielijst bij de intake.
Terug Volgende Stap: Gezinssituatie
Gezinssituatie


Jongere tot 18 jaar
Is de deelnemer jonger dan 18 jaar, dan verwacht de gemeente sinds 1 januari 2015 dat zij op de hoogte wordt gesteld van de aanmelding bij Yes We Can Clinics. De reden hiervoor is dat de gemeente de kosten van de behandeling vergoedt aan Yes We Can Clinics. Yes We Can Clinics is hierdoor genoodzaakt de NAW-gegevens van de deelnemer door te geven aan de gemeente. Mocht u hier bezwaar tegen hebben, laat het ons dan weten. U hoeft zelf geen contact op te nemen met de gemeente.







Bij scheiding krijgen ouders in principe een gedeeld gezag over hun kinderen, tenzij anders is uitgesproken door een rechter. Er is dan een beschikking opgesteld waarin het gezag staat beschreven. Voor een eventuele klinische behandeling is er toestemming nodig van de wettelijk vertegenwoordiger(s) van een minderjarige.



Indien uw kind minderjarig is, is het noodzakelijk dat beide gezaghebbende ouders op de hoogte zijn van de aanmelding en bereid zijn om toestemming te geven.
Gegevens ouder(s) verzorger
Contactgegevens van een van de ouders zijn niet verplicht voor volwassenen







LET OP: mocht er nog geen contact zijn dan hoeft u dit NIET zelf te doen, want Yes We Can Clinics zal dit contact leggen.
Gegevens contactpersoon gemeente


Yes We Can Clinics biedt een zeer intensieve klinische behandeling. Bij de intake wordt op grond van enkele criteria gekeken of deze zorg passend is. Zie de pagina "inclusiecriteria" voor meer informatie.
Terug Volgende stap: samenvatting
Ingevulde informatie
Terug Verstuur aanmelding