Samen aanmelden voor een intake

Bedankt voor uw interesse en vertrouwen in een behandeling bij Yes We Can Clinics. We zijn enorm trots dat u deze stap samen met ons wilt zetten! Nadat u onderstaand formulier heeft ingevuld, ontvangt u van ons een bevestiging per e-mail. Wij nemen op het door u gewenste moment contact met u op om uw aanmelding af te ronden.

Heeft u in de tussentijd nog vragen? Wij staan u graag te woord via +31 (0)40-2110311, op werkdagen van 8:30 tot 18:00 uur. U kunt natuurlijk ook gebruikmaken van ons contactformulier.

 
Intakeformulier Yes We Can Clinics
Gegevens contactpersoon
Gegevens Deelnemer


Gegevens gezagsdrager
Reden van de aanmelding